Грипп (influenza)

2013-06-22 09:09:33

Грипп – острое респираторное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. – influenza; англ. influenza).

 

ІСТОРІЯ

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встретить еще в свитках, относящихся к V–III в. до н.э. Свое первое название «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» значительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начиная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу человеческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пандемии погибли более 20 млн (а по другим данным — не менее 100 млн), а всего переболело около 50 % населения земного шара (1918 г.).

Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветеринаром R. Shope в 1931 г. В 1933 г. W. Smith, С. Andrewes, P. Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как возбудителя гриппа человека. В 1940 г. Т. Fransis и Т. Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R. М. Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинского алфавита А, В и С соответственно.

Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее рас-пространенной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех континентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстрота распространения — большой город охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспышках заболевает до 30—50 % населения пораженного региона, что приводит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослабленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличивается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболеваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ от-нимают у человека не менее 1 года жизни.

Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуаций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном контроле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гарантирует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы.

Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей гриппа — способность обмениваться генетической информацией с возбудителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфекций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения гриппа.

БУДОВА ВІРУСУ

Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру- сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяющий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вириона состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которого находится слой мембранного белка.

Над оболочкой вируса возвышаются в виде шипов поверхностные антигены — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Эти гликопро- теины являются основными факторами агрессии вируса гриппа. Н способствует прикреплению вируса к клетке хозяина (эпителиоциту) и облегчает его внедрение в эту клетку. N приводит к изменению ферментативной активности внутри пораженной клетки, дегенерации внутриклеточных структур, создавая благоприятные условия для раз-множения и накопления в ней вируса. В результате клетка погибает, а вышедшие из нее вирусы внедряются в новые клетки. Дополнительное агрессивное действие Н и N проявляется в том, что Н оказывает не-благоприятное действие на эритроциты (способствует их гибели) и тромбоциты (активирует тромбообразование), а N обладает еще и вы-раженным иммунодепрессивным эффектом.
Схематически строение вируса гриппа представлено на рис. 6.

 

Вірус Грипу (Influenza)

Рис. 6. Строение вируса гриппа (схема)


Нестабильность формирующегося при гриппе иммунитета к поверхностным антигенам обусловлена неоднородностью N и Н у вирусов гриппа, их набор определяет серотип вируса. Наибольшая изменчивость присуща вирусу типа А: по данным ВОЗ (2006 г.), он имеет 15 типов Н и 9 — N. Различные комбинации Н и N определяют серотипы вируса (Н,М2, Н3N2 и т. д.). Вирусы гриппа А, циркулирующие в настоящее время в человеческой популяции и способные вызывать эпидемии и пандемии, создаются путем комбинации из Я 1, 2 или 3 типов и N 1 или 2 типов. Остальные типы N и Н присущи вирусам гриппа животных и птиц, хотя и не исключается возможность инфицирования человека такими вирусами (см. далее «птичий грипп»).

Относительно небольшие изменения в структуре поверхностных антигенов, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же. подтипа, получили название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена Н и(или) N новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Вирусы гриппов В и С более стабильны. Объясняется это тем, что вирус В имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус С содержит только Н, но у него имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен изменчивости.

Существующие внутри серотипов различные антигенные варианты принято обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его Н и N. географическое происхождение, серийный номер и год выделения. Например, А(Н3N2) Сычуань 2/87 или А(Н3N2) Шанхай 11/87.
Возможны генетические рекомбинации между отдельными штаммами вируса грипца А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но достаточно малейших изменений в структуре N и (или) Н, чтобы вспыхнула болезнь. Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают. Именно этой способностью к изменчивости определяется частота, эпидемий и пандемий.
Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезонный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию дети), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С вызывает только спорадические случаи.
Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных.

Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться гриппом.
Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40 % населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше.

Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его Н и N. географическое происхождение, серийный номер и год выделения, например, А(Н3N2) Виктория 35/72.
Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.
По тяжести клинического течения гриппа выделяют:
легкое течение,
средней тяжести,
тяжелое,
молниеносное (гипертоксическая форма).
Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки появления и характер осложнений.
Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о группе неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер осложнения).

Примерная формулировка диагноза.

1. Грипп А(Н1N1)( тяжелое течение. Осложнение: острый левосторонний гайморит.
2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения такая формулировка допустима).
Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз достигает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гипертоксической форме гриппа.

Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа можно представить в виде последовательных фаз: проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование иммунитета.
1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэрозоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глубже в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспериментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значительно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, содержащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, секреторные Ig. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого является защита еще не зараженных клеток от проникновения в них вируса.

Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикре-пляется с помощью Н к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проникает внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз вируса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—6 ч в клетке создается партия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны.

 

ІМУННИЙ ЗАХИСТ

Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку про-тивовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участвовать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболевание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование вирусом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включению» клеточного иммунитета.
Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, пре-пятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение температуры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.
В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры лизируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и В-лимфоцитами, стимулируя антитело- образование.

Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные Ig-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются глотанием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпидемиологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфицированным человеком.
Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обнаруживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невосприимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение
1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А образовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.

 

ПЕРЕБІГ ХВОРОБИ

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2 дня.
Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно выделить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В последнем особое место занимает трахеобронхит.
Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в области лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, иногда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечная боль, особенно в мышцах спины, нарушение сна. В первые же часы температура тела может достигать'максимальных показателей (39—40 °С), но удерживается на этом уровне недолго. Через 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом. Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или затягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволновая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регистрируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объясняют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает ремиттиру- ющий характер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.

В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над катаральным синдромом, который проявляется сухостью и першением в горле, заложенностью носа. Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нарастает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеоброн- хита, заслуживает особого внимания. Появляются саднение и боль за грудиной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступообразным. Это приводит к повышению давления в системе верхней полой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может способствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, изредка на коже). На 3-й — 5-е сутки кашель становится мягче, появляется скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.

С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные серозные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не характерна.
В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание выраженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъе- цированность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. На слизистой оболочке нёба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий» зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизистая оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по причине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция сосудов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким 'белым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увеличены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных лимфатических узлов.
Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки болезни отмечается тахикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры тела. В 1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.

При аускультации легких в неосложненных случаях определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком, иногда прослушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких.
Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увеличения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о существовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Профузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объяснена гриппом. Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального происхождения.Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе (неосложненном) отсутствуют.

Снижение и даже нормализация температуры тела не означают вы-здоровления при гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикационного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется катаральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появляется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактериального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется общая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потливость, повышенная утомляемость. В это время нужно избегать допол-нительных нагрузок, переохлаждений.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниеносное течение гриппа.
При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра- хеобронхита выражены слабо.
Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39 °С, выраженными явлениями интоксикации и поражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она встречается особенно часто.

При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутричерепной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела выше 39 °С. В большинстве случаев просоединяются различные осложнения, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.

Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный катаральный синдром.
Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тяжести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориентируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи больничного листка. На первый план выступают проявления сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отеке-набухании головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при геморрагическом отеке легких), острой сердечной слабости.

Смерть может наступить через несколько часов с момента появления первых признаков болезни.
Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрастных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выходить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями менин- гизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечается напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо.

Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируются хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысокой температурой тела, но с выраженными явлениями интоксикации.
Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебриль- ные случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдромом, а также субклинические формы, при которых инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и специфической резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использованием вирусологических и серологических методов исследо-вания. К врачам такие больные практически не обращаются.

Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно условно разделить на две группы:
— первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией);
— вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность непосредственно от гриппа не превышает 1—3 случаев на 100 ООО населения. Однако дополнительная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 000 населения. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.
Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму- нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.

Методы диагностики. Из общеклинических методов исследования опре-деленное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки болезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12*109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением количества циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов. На 2-е сутки содержание нейтрофильных гранулоцитов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняющаяся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.

Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до начала болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа отмечается относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропе- нии). В первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормализации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в пределах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обычно не изменяются. Снижение уровня нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышенной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма.Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут отмечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств.

Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа можно быстро подтвердить иммунофлуоресцентным методом. Принцип его состоит во взаимодействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изотиоцианатом флуоресцеина: последний обладает способностью светиться в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для крупных молекул антител. Затем производят иммунофлуоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них вируса образуются комплексы антиген—антитело. После тщательной отмывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 клеток цилиндрического эпителия с флуоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен, а результат исследования может быть получен через 2—3 ч после взятия материала, поэтому используется как экспресс-метод.

Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, т. е. диагноз может быть установлен уже после выздоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и реакцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). Для получения достоверного ответа необходимо исследование парных сывороток, первую из них берут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз считают подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не менее чем четырехкратный прирост антител.

Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.

Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще не получили широкого распространения.